第19号様式(第7条第1項)

公園使用料減免申請書
年　　月　　日　　

　有料公園施設指定管理者　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　	法人その他の団体にあっては、名称、事務所等の所在地及び代表者の氏名	　	

　君津市都市公園条例第15条の規定により、下記のとおり使用料の減免を申請します。

記

1	使用期間	自　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　時　　　分
至　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　時　　　分	
2	使用区分	　	
3	使用施設名	　	
4	使用設備名	　	
5	申請理由	有料公園施設の使用料の減免に関する
事務取扱要領第　項に基づき申請します
	
6	使用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
7	減免額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
8	納付額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円